19 de mayo: Día mundial de la Enfermedad Inflamatoria Intestinal (Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa)
¿Qué es la EII?
La Enfermedad de Crohn (EC) junto a la Colitis Ulcerosa (CU) y su variante de Colitis Indeterminada (CI) son enfermedades crónicas inflamatorias del tracto gastrointestinal (IBD, según siglas en inglés, Inflammatory Bowel Disease), en castellano llamadas Enfermedad Inflamatoria Intestinal – EII.
Estas enfermedades pueden presentarse con síntomas muy notorios y severos, en cuyo caso el diagnóstico en general es más sencillo y rápido de hacer. En otros casos, el diagnóstico puede verse demorado por presentar síntomas inespecíficos o leves. Habitualmente, estos pacientes tienen que transcurrir un largo proceso que los lleva por diferentes diagnósticos hasta que finalmente se llega al correcto. Esto en la mayoría de los casos no se debe a ignorancia de los médicos sino a la falta de elementos para poder sospechar que el paciente padece EII. Hay veces que hace falta la aparición de un síntoma más, que sumado a lo existente, permite orientar la pesquisa. Puede compararse a un caso policial en el que después de un largo proceso y estudio, aparece una nueva pista que permite hacer progresar la investigación.
En un gran número de casos, la EC y la CU presentan rasgos clínicos y patológicos claramente diferenciados. Sin embargo, en aproximadamente un 10% de los casos – usualmente al inicio de la enfermedad – estos rasgos se presentan superpuestos, no siendo posible identificar cuál de las dos entidades padece el paciente, para lo cual surge la categoría de Colitis Indeterminada. La evolución de la enfermedad será la que dará paso al diagnóstico definitivo.
La EII afecta por igual tanto a mujeres como a hombres. No es contagiosa. Su causa es aún desconocida. Es de evolución crónica, es decir, de larga duración. No es mortal si se la trata adecuadamente.
La edad en que predomina el debut de los síntomas es habitualmente la tercer década de vida, adultos jóvenes – en período formativo/ productivo – disminuyendo la incidencia con la edad. Existe un segundo pico de debut en la pre-adolescencia y adolescencia. Un número menor de pacientes puede manifestar sus primeros síntomas entre los 50 y 70 años. En la actualidad, se ha percibido un incremento de la incidencia en la infancia/ niñez.
La EII presenta lesiones que tienden a reactivarse intermitente e impredeciblemente, variables en localización, extensión, severidad y complicaciones asociadas. Su evolución puede ser variable, constante o manifestándose en períodos de brotes (períodos de actividad) y remisión (inactividad).
Los síntomas más frecuentes son diarrea, a veces con sangrado y mocos, dolor abdominal, fiebre y pérdida de peso. En niños y adolescentes puede existir retraso del crecimiento y de la maduración (esta última más frecuentemente en EC). En otros casos, se agregan manifestaciones extraintestinales como ser
inflamación de las articulaciones, problemas en los ojos, piel, hígado y/ o trastornos renales.
La EII aún no tiene cura, pero hay diversos tipos de tratamientos medicamentosos destinados a controlar las recaídas, reducir la duración de las que surjan y maximizar los períodos de remisión.
Todo tratamiento debe estar bajo la supervisión de un médico, nunca deberá automedicarse. El médico especializado en este tipo de enfermedades sabrá determinar cuál es la medicación más adecuada según las características y edad del paciente.
El paciente (adulto) y/ o los familiares, deben estar informados de los problemas asociados a la enfermedad, el tratamiento y los efectos de la medicación para poder tomar decisiones acertadas. Así como quien conduce un automóvil debe estar siempre atento, lo mismo debe ocurrir en el paciente con EII y no descuidarse simplemente porque ha recorrido ese mismo camino por muchos años.
La incidencia de la enfermedad ha ido aumentando de un modo acelerado, a partir de los años 70 coincidiendo con una fuerte subida del nivel de vida. Se dice que es una enfermedad de los países desarrollados.
La incidencia es mayor en áreas urbanas y en la raza blanca, especialmente de ascendencia judía.
La EII está presente en países como Nueva Zelandia, Australia, Canadá, Estados Unidos y en ciertos países de Europa por más de cuarenta años. Se piensa que en la Unión Europea hay aproximadamente más de un millón (1.000.000) de pacientes. En Estados Unidos, el número ascendería a un millón cuatrocientos mil (1.400.000).
En Argentina, todavía no es muy común. Es considerada una enfermedad de baja prevalencia, o poco frecuente.
*(prevalencia: proporción de individuos de una población que padecen una enfermedad en un período de tiempo determinado)
¿Cuál es la causa?
Si bien la causa aún no está establecida, se piensa que existe una predisposición genética y un desencadenante ambiental. Esto significa que alguna característica de la composición genética de una persona lo predispone o lo hace susceptible a desarrollar EII frente a un desencadenante que lo estimula.
Un ejemplo simple podría ser: una persona de piel muy blanca, expuesta al factor “sol”, desarrolla una reacción en la piel (quemadura). Ahora bien, si esa misma persona evita la exposición solar, aún siendo susceptible a desarrollar una quemadura solar, no se quemará. Así mismo, como esa reacción depende de las características genéticas de cada individuo, una persona de tez más oscura, estando expuesta al sol en el mismo momento que la de tez blanca, no
desarrollará quemaduras o al menos no de la misma intensidad que la otra, debido a sus características genéticas. La diferencia entre el ejemplo y la EII, es que el factor desencadenante en ella aún no se ha podido determinar cual es.
En las personas con EII, una vez desencadenado el proceso inflamatorio, las defensas del cuerpo actúan en contra de los componentes del propio cuerpo, como si fueran elementos extraños (autoinmunidad). Estas sustancias extrañas, ya sean proteínas o bacterias o alguna otra sustancia desconocida (antígenos), pueden llegar a ser la causa de la inflamación o puede que estimulen las defensas del cuerpo que producen la inflamación. El agente agresor activa las células inmunes del intestino, y estas células desencadenan una respuesta defensiva. El problema surge porque los pacientes con EII se caracterizarían por sus respuestas inmunes exageradas, en vez de eliminar al agresor y continuar su proceso de reparación normal, se dedicarían a mantener una defensa perpetua en el intestino, o lo que es lo mismo, un estado de inflamación continuo que sería lo que a la larga más perjudicaría al enfermo.
Tiempo atrás, se pensó que la tensión, la ansiedad o una dieta inadecuada eran los causantes. En la actualidad se sabe que estas enfermedades no se deben a causa del estrés emocional ni a la alimentación. Pero sí en muchos casos, el estrés causado por la enfermedad o por otras situaciones de la vida, puede agravarlas. En ocasiones, ciertos alimentos pueden ser más irritables que otros.
Hoy por hoy, la EII no es curable, pero sí controlable, y la mayoría de las personas pueden gozar de una vida relativamente normal. El fin del tratamiento es reducir los síntomas, mejorar la nutrición y el crecimiento, evitar nuevos brotes o recaídas y reducir la duración y severidad de los que surgen.
El síndrome de Colon Irritable no pertenece a la EII dado que no se caracteriza por inflamación del intestino, sino que se trata de un desorden que afecta la motilidad (contracciones musculares) del colon. Es una enfermedad de menor seriedad y no guarda relación con la EII.
¿Cómo se llega al diagnóstico?
El diagnóstico de la CU, al igual que sucede en la EC, suele dilatarse en el tiempo por lo inespecífico de su sintomatología. El promedio de tiempo entre la aparición de los síntomas y la llegada del diagnóstico varía de 6 meses a 3 años.
Los médicos concluyen en un diagnóstico específico a través de la combinación de información basada en:
Datos clínicos
Los datos clínicos se construyen a partir de una serie de datos e informaciones que el médico especialista va recolectando a través del intercambio con el paciente, donde se observará objetivamente y se tomará nota de los signos que resultan de la exploración física o de exploraciones complementarias de laboratorio u otros estudios específicos que le permitirán al médico diagnosticar la enfermedad, o al menos orientar la sospecha.
Histología
Se trata de información morfológica sistematizada en la lectura de las biopsias tomadas por endoscopia digestiva que pretende contribuir en la difícil tarea de determinar si un paciente tiene EII, y específicamente cuál de sus tipos: EC, CU o CI.
Ofrece de entre el amplio espectro de lesiones conocidas, las consideradas más útiles en su diagnóstico por la mayor frecuencia de presentación en los momentos iniciales y por la reproducibilidad de su observación.
En la lectura histológica de una posible EII, reunir los datos anormales que aporten evidencia de que existe un complejo lesional característico de estas patologías.
Los especialistas cuentan con numerosos datos histopatológicos a favor de una u otra forma de enfermedad, que frecuentemente son enumerados en tablas comparativas. Unos son más específicos (predictibilidad positiva) que otros, ya que algunos de ellos aparecen con escasa frecuencia (sensibilidad baja), por lo que se analiza un «complejo lesional» para alcanzar la máxima especificidad posible.
Análisis de laboratorio
Los análisis de sangre y eventualmente de materia fecal. Se incluyen “pruebas de rutina” y “pruebas de anticuerpos”. Brindan cierta información a su médico para establecer un diagnóstico o conocer los diferentes niveles de control sobre la medicación y demás valores a los que se debe atender para detectar anomalías.
1. Hemograma: este es un estudio de sangre que permite determinar varias cosas: a. La cantidad de glóbulos rojos. La hemoglobina y hematocrito permiten determinar si existe anemia.
b. El número de glóbulos blancos, la velocidad de eritrosedimentación (eritro). La elevación de esta última es indicación de inflamación.
1. Proteína C Reactiva (PCR): es una proteína producida en el hígado en pequeñas cantidades, pero que ante un proceso inflamatorio o infeccioso de cualquier órgano (sin discriminar localización o patología) eleva su nivel de producción. Por lo que sus niveles podrán indicar la presencia de procesos inflamatorios: leves se asocian a niveles de PCR entre 10 y 50 mg/L, mientras que las complicaciones o brotes graves de actividad, suelen presentar niveles mayores entre 150-200 mg/L. En ocasiones se la utiliza para valorar la respuesta o refractariedad al tratamiento iniciado.
2. Hierro: para determinar si la anemia es por falta de éste. La anemia de la EII es multifactorial pero el déficit de hierro es la causa más frecuente y está causado por múltiples factores: restricciones dietéticas, malabsorción,
hemorragia digestiva, falta de tratamiento específico. Otras causas de anemia incluyen: anemia asociada a enfermedad crónica (2ª causa), anemia inducida por fármacos empleados para el tratamiento de la EII (sulfasalazina, tiopurinas), hemólisis y malabsorción de vitamina B12 y/o ácido fólico. Debe tenerse en cuenta que, con frecuencia, pueden coexistir varias causas de anemia en un mismo paciente.
3. Electrolitos: para determinar si el sodio, potasio y otros electrolitos están presentes en los valores normales.
4. Minerales: calcio, fósforo para evaluar en forma indirecta estos minerales.
5. Albúmina: indica los niveles de proteína en sangre.
6. Hepatograma: indica en forma indirecta la función del hígado.
7. Coagulograma: evalúa si la coagulación de la sangre está normal, aumentada o disminuida.
8. Materia fecal: se pueden estudiar la presencia de parásitos, bacterias patógenas, presencia de sangre, presencia de proteína (Calprotectina fecal).
· la calprotectina fecal es una proteína procedente de los leucocitos (glóbulos blancos) que aparece en la mucosa intestinal cuando existe inflamación y que puede ser detectada en las heces. Es un biomarcador que permite valorar la actividad inflamatoria intestinal en pacientes con CU, EC y CI de manera sencilla, rápida y no invasiva, resultando muy útil en la práctica clínica tanto para diagnostico como para la evaluación de la respuesta al tratamiento o como para predecir el curso.
9. Examen de orina: evalúa la presencia de células, posible infección, presencia de proteína.
10. Anticuerpos en sangre: hay dos tipos de anticuerpos relacionados a la EII:
· a. ASCA “anticuerpo anti sacaromices cerevisiae”, que es una levadura. Este se encuentra presente en sangre de algunos pacientes con EC por motivos que se desconocen. Su utilidad para el diagnóstico es limitada.
· b. p-ANCA “anticuerpo antineutrófilo perinuclear”. Se encuentra presente en pacientes con CU pero también en aquellos con EC del colon. Su utilidad es también limitada.
Exámenes endoscópicos
Permiten consolidar un diagnóstico, evaluar la severidad y extensión de la enfermedad y la toma de muestras (biopsias) para luego analizar bajo el microscopio (estudios patológicos).
1. Endoscopía alta o gastroscopía o esófago-gastro-duodenoscopía. Permite visualizar las paredes del esófago, estómago y duodeno (primera porción del intestino). Es necesario un ayuno de varias horas, el procedimiento se realiza en un sitio especial dedicado a esto o en un quirófano. Se duerme o se le da sedación profunda al paciente. Un monitoreo constante controla la respiración, presión arterial, etc. El paciente no siente nada durante el procedimiento. Al cabo de unas horas de finalizado, a excepción de algún motivo médico por el cual el paciente deba permanecer internado, se retira
a su hogar. La sensación que puede manifestarse es el abdomen un tanto distendido, a raíz del aire que se introdujo durante el estudio para separar las paredes del estómago y duodeno.
2. Endoscopía baja o colonoscopía. Permite examinar a lo largo del colon. (se llama sigmoidoscopía, cuando se examina la última parte del colon). Para la colonoscopía hace falta seguir una dieta uno o dos días antes del estudio e ingerir un laxante muy potente para que el colon quede completamente limpio y se pueda visualizar correctamente. Si no se ingiere la dosis de laxante recomendada, o se lo vomita, el colon queda sucio, no pudiendo realizar la práctica. El día del estudio, es necesario un ayuno de varias horas, el procedimiento se realiza en un sitio especial dedicado a esto o en un quirófano. Se duerme o se le da sedación profunda al paciente. Un monitoreo constante controla la respiración, presión arterial, etc. El paciente no siente nada durante el procedimiento. Al cabo de unas horas de finalizado, a excepción de algún motivo médico por el cual el paciente deba permanecer internado, se retira a su hogar. La sensación que puede manifestarse es el abdomen un tanto distendido, a raíz del aire que se introdujo durante el estudio para separar las paredes del intestino.
3. Biopsias: En ambos tipos de estudios se toman múltiples biopsias, es decir, muestras del tejido que cubre la pared interior del intestino. Estas muestras se analizan bajo el microscopia para ver los detalles de la preservación, alteración o hallazgos característicos en la superficie del intestino.
4. Video cámara: El paciente ingiere una cápsula llevando consigo durante 24 horas, un monitor registra en forma electrónica las imágenes para luego analizarlas y determinar la presencia de alteraciones de la pared intestinal, úlceras, erosiones, áreas de sangrado, etc.
Exámenes radiológicos
Permiten evaluar zonas inaccesibles. Incluyen: Rayos X (con o sin contraste), Tomografía computarizada, Resonancia magnética, Gammagrafía con glóbulos blancos marcados y Ecografías.
1. Radiografía de abdomen: sirve para ver la distribución de aire en el abdomen o si hay aire libre en el peritoneo en caso que se sospeche una perforación del intestino.
2. Radiografía con contraste. Hay 2 tipos.
· Tránsito de intestino delgado con contraste: se utiliza para observar el yeyuno- íleon de difícil acceso por endoscopia. Se obtienen imágenes después de ingerir una sustancia especial de contraste (bario) por boca. El bario no es rico pero tampoco es desagradable. A veces se ingieren también unas cápsulas de anhídrido carbónico para dar un doble contraste. Se toman varias imágenes a medida que el bario va progresando por el intestino delgado. Al finalizar, casi después de una o dos horas de procedimiento, se presiona el abdomen (con una especie
de espátula con una pelota de goma) para poder visualizar mejor el intestino.
· Colon por enema: es una radiografía en la que, como su nombre lo indica, el contraste se da por vía rectal, como un enema. Este estudio sirve para ver el colon si esta angostado, rígido, etc.
3. Tomografía axial computarizada (TAC) de abdomen sin y con contraste y la Entero TAC: 64 pistas son fundamentales para valorar la presencia de abscesos y fístulas.
4. Resonancia magnética sin y con contraste.
No todas las pruebas que se mencionan aquí deben necesariamente efectuarse en todo paciente. Dependiendo de los síntomas y circunstancias, pueden hacerse más o menos exámenes. Por ejemplo, a un paciente que vive lejos de un centro médico especializado, podrían realizársele en pocos días varios de los estudios mencionados que, en otros casos, se distribuirían a lo largo de un tiempo.
En muchos casos la historia clínica puede ser suficiente como para tener fuertes sospechas de diagnóstico. Un paciente con diarrea crónica, pérdida de peso, historia de inflamación de una rodilla o tobillo, tiene grandes posibilidades de tener CU o EC. Paralelamente, si a ese cuadro se le agregan lesiones alrededor del ano, lo más probable es que se trate de EC, al punto que no hay muchas otras enfermedades que den esa combinación de síntomas. Contrariamente, las posibilidades diagnósticas de un paciente con dolor abdominal difuso y, alguna que otra vez, episodios de materia fecal líquida son mucho más amplias, dilatándose la llegada de un diagnóstico, no necesariamente por la falta de conocimiento del profesional sino por lo inespecífico de los síntomas. El balance entre hacer demasiados estudios, o estudios no invasivos y hacer mínimos estudios no es fácil. El hallazgo puede darse en un examen de rutina de un paciente que tiene sólo dolor abdominal, sin episodios de diarrea.
¿Hay alimentos que no puedo consumir?
Es importante destacar que no existe evidencia científica que determine que algún tipo de alimento en especial sea el responsable de causar, mantener, producir la recaída o inducir la remisión de la EII.
La malnutrición es una característica común de la enfermedad inflamatoria crónica intestinal. Las deficiencias nutricionales o la incapacidad para mantener el peso ideal ocurren en 50 a 70% de pacientes con enfermedad de Crohn y en 18 a 62% de pacientes con Colitis Ulcerosa. Los pacientes con Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII) están en riesgo de desnutrición, por lo que se debería realizar una valoración nutricional formal que permita desarrollar un tratamiento nutricional adecuado. La alteración del estado nutricional produce graves alteraciones sobre el estado general como adelgazamiento, retraso del crecimiento y desarrollo puberal en niños y adolescentes, osteoporosis, atrofia de las vellosidades intestinales. Respecto a la gravedad de la malnutrición depende principalmente de la enfermedad de base, la localización y extensión
de la afectación intestinal, de la severidad del brote, de las complicaciones asociadas y de la terapia farmacológica.
El tratamiento nutricional del paciente con EII consta de:
1. Plan de alimentación personalizado
2. Técnicas de modificación de conducta
3. Monitoreo de la ingesta y evaluación bioquímica y antropométrica
4. Plan de educación nutricional
El plan de alimentación es el recurso esencial para tratar las manifestaciones del EII. No existe ninguna dieta que provoque ningún brote, induzca remisión del mismo, por lo que los pacientes deben realizar una dieta equilibrada.
El tratamiento comienza con la historia detallada del plan alimentario, individualizado y basado en la severidad de los síntomas. Algunas modificaciones dietéticas pueden ayudar al alivio de los síntomas en los pacientes con EII, excluyendo de la alimentación todo alimento que pueda exacerbar los síntomas y con el registro de comidas y alimentos que puedan causarle molestias.
La intolerancia se caracteriza por aparición de síntomas después de 12 a 24 horas de ingerir un alimento específico y luego de tres intentos obteniendo el mismo resultado (cólicos, dolores abdominales, diarrea y sangrado).
UN RELATO EN PRIMERA PERSONA
Rosana Latanzzio es mamá de Trinidad Trejo, quien estuvo el sábado 19 de mayo en estudios con la Lic. Vanessa Dabi en su micro de nutrición en el programa “Del lado de los buenos” por AM 1410, contando su experiencia sobre cómo fue el diagnóstico de esta enfermedad cuando su hija tenia apenas 2 años y medio.
El Dr. José Caprara era su pediatra (y es su actual médico) y fue quien rápidamente antes los síntomas, derivo a Trini al Hospital Elizalde donde ahí luego de varios días de internación recibieron el diagnóstico: COLITIS ULCEROSA.
Con un pronóstico incierto, muchas dudas y miedo empezó un camino donde la “muñequita de las mil batallas” (así llama Rosana a su hija) afronto desafíos médicos, estudios de todo tipo, internaciones, pero intentando siempre tener una mirada “positiva” de la enfermedad y de lo que estaban pasando como familia.
Rosana por otra parte remarca la importancia de un diagnóstico precoz, a tiempo, recomendando el Htal. Elizalde, Garraham y Sor Ludovica para niños y Htal. Udaondo para adultos, donde se encuentran equipos especializados en este tipo de patologías para un abordaje integral de la enfermedad. Profesionales de otros países como Perú (donde no existe demasiada información y formación
profesional sobre estas patologías) destacan la importancia de contar en Argentina con esos hospitales y personal capacitado para tratarlas.
Actualmente esta enfermedad crónica requiere de una medicación costosa (entre $3000 y $6000) dependiendo de la dosis requerida diariamente. Algunas prepagas u obras sociales cubren entre un 40% y 70%.
Rosana actualmente coordina un grupo cerrado de Facebook (GEIIA – Argentina) donde personas con EII, familias y profesionales de la salud intercambian información sobre este tipo de enfermedades.
MÁS INFORMACIÓN: www.masvida.org.ar (Fundación Más Vida)
Página de Facebook: GEIIA – Argentina (Grupo Enfermedad Inflamatoria Intestinal Argentina)
Lic. Vanessa Dabi
Nutricionista UBA
MAIPÚ SALUD (Maipú 138)